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Española – Formulario de auto-referencia
¿Tiene un diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2?
(Required)
Sí
No
No lo sé
Las personas deben tener un diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 para ser elegibles para una detección ocular de retinopatía diabética.
¿Se ha realizado un examen ocular de retinopatía diabética en los últimos 12 meses?
(Required)
Sí
No
No lo sé
La detección de retina puede o no estar incluida en un examen ocular anual realizado por un optometrista. Si no está seguro, por favor seleccione "No lo sé".
El programa DESO puede ayudarle en idiomas distintos al inglés. Si prefiere hablar en otro idioma, por favor háganoslo saber y programaremos servicios de interpretación. Mi idioma preferido es:
Árabe
Inglés
Francés
Alemán
Italiano
Mandarín
Cantonés
Panyabí
Hindi
Urdú
Polaco
Portugués
Español
Tagalo (Filipino, Pilipino)
Prefiero no responder
Por favor especifique:
Idioma preferido:
Nombre:
(Required)
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Apellido
Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA
(Required)
Day
Month
YYYY
Por favor, especifique su género:
Masculino
Femenino
Intersexual
Trans – De Femenino a Masculino
Trans – De Masculino a Femenino
Bispiritual
No lo sé
Prefiero no responder
Por favor especifique:
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Dirección:
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Línea de Dirección 2
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Provincia
Código Postal
Número de Teléfono:
Correo Electrónico (opcional):
¿Cuál es el mejor momento para llamarle?
Mañana
Tarde
Noche
Cualquier hora
¿Podemos dejarle un mensaje de voz?
Sí
No
¿Tiene un proveedor de atención primaria (médico de familia o enfermero practicante)?
Sí
No
Nombre del proveedor de atención primaria:
Número de teléfono del proveedor de atención primaria:
Doy permiso para que este formulario sea enviado a Diabetes Eye Screening Ottawa, para que puedan contactarme sobre una detección ocular de retinopatía diabética. Entiendo que mi información se mantendrá confidencial.
(Required)
Sí
No
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