Aller au contenu
|
Accueil
|
English
|
Contactez-nous
L’éducation sur le diabète
Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa
Soins des pieds
Diabetes Central Ottawa
L’éducation sur le diabète
Personnes vivant avec le diabète
Fournisseurs de soins
Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa (DESO)
Français – Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa
English – Diabetes Eye Screening Ottawa
中文 – 渥太华糖尿病眼部筛查
Soins des pieds
Pour les clients
Pour les fournisseurs de soins de santé
Critères d’aiguillage vers les soins des pieds
Formulaire d’auto-aiguillage
L’éducation sur le diabète
Français – Formulaire d’auto-aiguillage
English – Self-referral form
Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa
Français – Formulaire d’auto-aiguillage
English – Self-referral form
中文 – 渥太华糖尿病眼部筛查 自行转介表格
Fournisseurs de soins formulaires d’aiguillage
L’éducation sur le diabète
Imprimer et télécopier
Ocean eReferral (Formulaire d’aiguillage électronique)
Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa
Imprimer et télécopier
Soins des pieds
Imprimer et télécopier
Critères d’aiguillage vers les services de podologie
Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa – Français – Formulaire d’auto-aiguillage
Avez-vous reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2?
(Nécessaire)
Oui
Non
Je ne sais pas
Pour être admissible au programme de dépistage de la rétinopathie diabétique, il faut avoir reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou de type 2.
Avez-vous subi un examen de dépistage de la rétinopathie diabétique dans les 12 derniers mois?
(Nécessaire)
Oui
Non
Je ne sais pas
L’examen annuel effectué par l’optométriste peut inclure ou non un dépistage oculaire. Si vous ne savez pas avec certitude si votre examen incluait ce test, répondez « Je ne sais pas.
Le programme DESO est accessible dans d’autres langues que l’anglais. Pour recevoir des services dans une autre langue, indiquez votre préférence, et nous vous fournirons des services d’interprétation.
Arabe
Anglais
Français
Allemand
Italien
Mandarin
Cantonais
Pendjabi
Hindi
Ourdou
Polonais
Portugais
Espagno
Tagalog (tagal, pilipino)
Préfère ne pas répondre
Préciser :
Langue préférée :
Nom:
(Nécessaire)
Prénom
Nom de famille
Date de naissance :
jour
mois
année
Veuillez préciser votre identité de genre:
Homme
Femme
Personne intersexe
Homme trans
Femme trans
Personne bispirituelle
Ne sait pas
Préfère ne pas répondre
Préciser:
Indiquer votre identité de genre:
Addresse:
Adresse, ligne 1
Adresse, ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
code postal
Numéro de téléphone:
Adresse courriel (facultatif) :
Quel est le meilleur moment pour communiquer avec vous?
Matinée
Après-midi
Soir
Peu importe
Pouvons-nous laisser un message vocal?
Oui
Non
Je n'ai pas de numéro de téléphone
Avez-vous une fournisseuse ou un fournisseur de soins primaires (médecin de famille, infirmière praticienne ou infirmier praticien)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Nom de la fournisseuse ou du fournisseur de soins primaires :
Numéro de téléphone de la fournisseuse ou du fournisseur de soins primaires :
Je consens à ce que ce formulaire soit envoyé au programme de dépistage oculaire chez les personnes diabétiques à Ottawa (DESO) et à ce qu’on communique avec moi pour planifier un examen de dépistage de la rétinopathie diabétique. Je comprends que mes renseignements demeureront confidentiels:
(Nécessaire)
Oui
Non
