Skip to Content
|
Home
|
|
Contact Us
Diabetes Education
Diabetes Eye Screening Ottawa
Foot Care
Diabetes Central Ottawa
Diabetes Education
People living with diabetes
Healthcare providers
Diabetes Eye Screening Ottawa
English – Diabetes Eye Screening Ottawa
Français -Dépistage de l’oeil diabétique Ottawa
中文 – 渥太华糖尿病眼部筛查
Española – Detección ocular de diabetes en Ottawa
فحص العين لمرض السكري في أوتاوا – عربي
Wound Care Chiropody
For Clients
For Healthcare providers
Referral Criteria – Wound Care Chiropody
Self-Referral Forms
Diabetes Education
English – Self-referral form
Français – Formulaire d’auto-aiguillage
Diabetes Eye Screening Ottawa
English – Self-referral form
Français – Formulaire d’auto-aiguillage
中文 – 渥太华糖尿病眼部筛查 自行转介表格
Española – Formulario de auto-referencia
نموذج الإحالة الذاتية – عربي
Healthcare provider referral forms
Diabetes Education
Print and fax
Ocean eReferral
Diabetes Eye Screening Ottawa (DESO)
Print and fax
Wound Care Chiropody
Print and fax
Wound Care referral criteria
نموذج الإحالة الذاتية – عربي
هل تم تشخي ص إصابتك بمرض السكري من النوع 1 أو ؟
(Required)
نعم
لا
لا أعرف
يجب أن يكون الأشخاص قد تم تشخيص إصابتهم بمرض السكري نوع 1 أو نوع 2 وذلك حتى يكونوا مؤهلين للحصول على فحص النظر لمرضى اعتلال الشبكية السكري
إذا اخترت الإجابة لا: إن الفحص العام للشبكية قد يكون، أو لا يكون، ضمن الفحص السنوي للعين الذي يقوم به أخصائي تصحيح البصر .optometristإذا لم تكن متأك ًدا، يُرجى أن تختار الإجابة "لا أعرف"
برنامج فحص النظر لمرضى السكري في أوتاوا يمكن أن يساعدك في لغات أخرى بالإضافة إلى الإنجليزية. إذا كنت تفضل التحدث بلغة أخرى، يُرجى أن تخبرنا بذلك وسنقوم بتوفير خدمات الترجمة الشفهية. لغتي المفضلة هي
العربية
الإنجليزية
الفرنسية
الألمانية
الإيطالية
الماندرين
الكانتونية
البنجابية
الهندية
الأوردية
البولندية
البرتغالية
الاسبانية
(تاغالوغ (الفليبينية، البليبينية
أفضل عدم الإجابة
:يُرجى التحديد
:االسم
(Required)
االسم األول
االسم األخير
تاريخ الميالد: يوم/شهر/سنة
(Required)
DD
MM
YYYY
:يُرجى تحديد الجنس
ذكر
أنثى
ثنائي الجنس
متحول – أنثى إلى ذكر
متحول – ذكر إلى أنثى
روحان
ال أعرف
أفضل عدم اإلجابة
:يُرجى التحديد
Gender:
:العنوان
العنوان
العنوان سطر 2
المدينة
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Northwest Territories
Nova Scotia
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
المقاطعة
Postal Code
:رقم الهاتف
:البريد االلكتروني )اختياري(
ما هو الوقت األفضل لالتصال بك؟
صباحـ
بعد الظهر
مسا ًءا
في أي وقت
هل نستطيع أن نترك رسالة ص وتية؟
نعم
لا
هل لديك ُمز ود للرعاية األولية )طبي عائلة أو ممرضة ممارسة(؟
نعم
لا
:اسم مزود الرعاية األولية
:رقم هاتف مزود الرعاية األولية
فحص النظر للكشف عن اعتالل الشبكية السكري. وأنا أدرك أن معلوماتي ستبقى سرية تمامـ . أنا أوافق على إرسال هذه االستمارة إلى برنامج فحص النظر لمرضى السكري في أوتاوا، وذلك حتى يمكنهم االتصال بي بشأن
(Required)
نعم
لا