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J'autorise l'envoi de ce formulaire à l'un des programmes communautaires d'éducation sur le diabète, afin qu'il puisse me contacter au sujet de mes soins. Je comprends que mes informations resteront confidentielles.*
*
J'accepte
Je refuse
J'autorise un éducateur au triage à examiner mes analyses sanguines par l'intermédiaire de Connexion Ontario. Ceci est pour s'assurer que je reçois le meilleur service pour mes soins. Je comprends que ces informations resteront confidentielles.*
*
J'accepte
Je refuse
Parlez-nous un peu de vous afin que nous puissions vous mettre en contact avec le bon programme: De quel type de diabète souffrez-vous?
*
Type 2
Prédiabète
Type 1
Je ne sais pas
Si vous êtes atteint de diabète de type 1, discutez avec votre médecin de la possibilité de consulter un spécialiste.
Prenez-vous des médicaments pour le diabète?
Non
Oui (veuillez sélectionner tout ce qui s'applique)
Pilules
Insuline
Autres médicaments injectables
Avez-vous récemment commencé à prendre des médicaments à base de stéroïdes, tels que la Prednisone ou la Cortisone?
Non
Oui
Je ne sais pas
Utilisez-vous une pompe à insuline?
Non
Oui
Vérifiez-vous votre glycémie (sucre dans le sang)?
Non
Oui
Parfois
Avez-vous eu une hypoglycémie (moins de 4 mmol/L) récemment?
Non
Oui
Êtes-vous enceinte ou planifiez-vous une grossesse?
Non
Oui, je suis enceinte
Oui, je planifie une grossesse
N/A
Si oui, discutez avec votre médecin de la possibilité de consulter un spécialiste du diabète.
Quel type de service recherchez-vous? Est-ce que vous cherchez un soutien pour:
Formation/Formation d’appoint
Glycémie
Symptômes
Médicaments/Insuline
Nutrition
Autre
Types de services que je recherche:
Vous identifiez-vous comme Autochtone?
Non
Oui
Langue de service préférée:
Anglais
Français
Autre (indiquer ci-dessous)
Langue de service préférée:
NOM
*
PRÉNOM(S)
NOM DE FAMILLE
ADRESSE
Adresse
Adresse (ligne 2)
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de téléphone:
*
Autre numéro de téléphone:
Quel est le meilleur moment pour vous appeler?
Matin
Après-midi
Soir
Peu importe
Pouvons-nous laisser un message vocal?
Non
Oui
Veuillez spécifier votre identité de genre préférée:
Homme
Femme
Intersexe
Trans - femme à homme
Trans - homme à femme
Bispirituelle
Je ne sais pas
Je préfère ne pas répondre
Autre
Votre identité de genre préférée:
Date de naissance:
*
JJ
MM
AAAA
Où aimeriez-vous suivre un programme?
Près de la maison
Près du lieu de travail/Autre
Travail /autre adresse
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