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Diabetes Eye Screening Ottawa – 中文 – 渥太华糖尿病眼部筛查 自行转介表格
您是否被诊断患有1 型或2 型糖尿病？
是
否
我不知道
个人必须诊断为1 型或2 型糖尿病才有资格进行糖尿病视网膜病变眼部筛查。
您在过去12 个月内是否进行过糖尿病视网膜病变眼科检查？
是
否
我不知道
验光师进行的年度眼科检查中可能会或可能不会包括视网膜筛查。 如果您不确定，请选择“我不知道”。
DESO 计划可以使用英语以外的语言为您提供服务。 如果您希望使用其它语言，请告诉我们，我们可以为您预订口译服务。 我的首选语言是：
阿拉伯语
英语
法语
德语
意大利语
普通话
粤语
旁遮普语
印地语
乌尔都语
波兰语
葡萄牙语
西班牙语
他加禄语（菲律宾语）
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什么时候给您打电话最合适？
早上
下午
晚上
随时
我们可以留言吗？
可以
不可以
您• 您是否有基础健康护理服务提供者（家庭医生或执业护士）？
有
没有
基础健康护理服务提供者姓名：
基础健康护理服务提供者的电话号码：
我同意将此表格发送至渥太华糖尿病眼科筛查中心，以便他们就糖尿病视网膜病变眼科筛查事宜与我联系。 我了解我的信息将被保密。
同意
不同意
